HER2阳性早期乳腺癌治疗目标是治愈。对于乳腺癌患者来说，新辅助治疗的意义除了手术和保乳之外，还可以获得体内药物敏感性相关信息，改善后续治疗。随着新辅助化疗的开展，non-pCR患者预后不良越来越受到大家的关注，non-pCR逐渐成为辅助治疗新的决策点。因此在接受曲妥珠单抗治疗之后，如何进一步降低复发风险？本期【肿瘤资讯】特别邀请到复旦大学附属肿瘤医院的李俊杰教授，解读HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗后non-pCR患者强化辅助治疗探索。
李俊杰副主任医师，医学博士复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师美国麻省总院癌症中心临床专科进修学习，专注于乳腺癌的临床和基础研究现担任乳腺科教学秘书中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委中华医学会乳腺肿瘤学组青委上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委及秘书长JCO中文版青年专家等职务中华乳腺病杂志中青年编委
HER2阳性早期乳腺癌患者，若需要新辅助治疗则会面对两个问题，第一新辅助的治疗方案如何选择；第二新辅助治疗后non-pCR应如何选择辅助治疗方案。新辅助治疗主要适用于局部晚期或有降期保乳需要的患者。CTNeoBC汇总分析发现，相比non-pCR的患者，pCR的患者能够显著降低复发和死亡风险。在新辅助治疗的策略选择上，PEONY临床试验在策略优化选择方面给大家提供了很好的参考借鉴价值。在临床可及的情况下首选双靶+化疗，而临床不可及时选择单靶+化疗。PEONY研究证实通过“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗”新辅助治疗可获得更高的tpCR率（39.3% vs 21.8%，P=0.0014）。另外，在化疗的配伍上可用于辅助治疗的方案均可用于新辅助治疗，但何种方案是最优配伍尚存争议，TRAIN-2研究评估有无蒽环类化疗联合HP双靶用于早期HER2阳性乳腺癌患者的新辅助治疗研究，结果显示有无蒽环类化疗的3年EFS和OS无显著差异，但无蒽环类化疗的方案更易用临床管理。
其次，I-SPY 2研究证实在HER2+/HR-的乳腺癌患者中，奈拉替尼联合新辅助化疗优于曲妥珠单抗联合新辅助化疗，奈拉替尼联合标准方案的pCR率更高。NSABP FB-7研究中，紫杉醇+曲妥珠单抗+奈拉替尼，双重HER2抑制剂联合治疗的pCR优于单个抑制剂。
然而，对于新辅助治疗后non-pCR的患者，一项荟萃分析显示pCR和non-pCR患者长期预后差异显著，尤其是在HER2阳性（非luminal型）和TNBC患者中差异更为显著。KRTHERINEY研究提示non-pCR的患者体内存在耐药株，需要辅助强化治疗。ExteNET研究中，与安慰剂相比，曲妥珠单抗辅助治疗后强化奈拉替尼治疗1年显著改善HER2+早期患者2年iDFS，绝对获益为2.3%（93.9% vs 91.6%，P=0.0091），相对获益达33%（HR=0.67，95% CI 0.50–0.91，P=0.0091），5年随访结果与2年随访结果相似，奈拉替尼强化辅助治疗后DFS持续获益。
另外，ExteNET研究中位随访2年和5年的亚组分析结果均提示激素受体（HR）阳性，即“三阳性”乳腺癌患者在奈拉替尼的延长抗HER-2辅助治疗中获益更为显著（2年：HR=0.51，95%CI 0.33–0.77，P=0.0013；5年：HR=0.60，95% CI 0.43–0.83，P=0.002）。同时，相比于APHINITY研究和KATHERINE研究，新辅助取得pCR和non-pCR的患者，接受辅助PH双靶和T-DM1治疗，脑转移方面都存在风险，而奈拉替尼在脑转移方面更具优势，可以降低脑转移风险。
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